Analyse incidentonderzoeken: vaak zelfde knelpunten in strafrechtketen

In dit artikel:

De Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) publiceerde op 6 november 2025 een analyse van 25 incidentonderzoeken uit de periode 2012–2024, gericht op het gevangeniswezen, forensische zorg, reclassering en Justitiële Jeugdinrichtingen. De inspectie concludeert dat bij uiteenlopende voorvallen — van dodelijke steekpartijen door justitiabelen en ontsnappingen uit tbs-klinieken tot misstanden in gevangenissen — telkens dezelfde onderliggende tekortkomingen naar voren komen. Meestal gaat het mis in samenwerking (onvoldoende en slecht gedeelde informatie, onduidelijke regie), in risicomanagement (signalen en risico’s worden niet of te laat opgemerkt of opgevolgd) en in het handelen van medewerkers (gebrek aan ervaring, het afwijken van procedures, onkunde in omgang met justitiabelen). Deze knelpunten versterken elkaar: slechte informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat een persoon niet goed in beeld is, waardoor risico’s onopgemerkt blijven en passende zorg of begeleiding uitblijft.

De inspectie benadrukt dat niet elk incident te voorkomen is, maar dat organisaties wel verantwoordelijk zijn om de risico’s voor samenleving, personeel en justitiabelen zo klein mogelijk te houden. Zij doet drie concrete aanbevelingen: actueel en helder beleid en instructies voor zowel interne als externe samenwerking en risicomanagement; zorgen dat medewerkers de benodigde informatie hebben om tijdig signalen te herkennen en ernaar te handelen; en voldoende bekwaam personeel inzetten en houden, ook al is dat lastig in de krappe arbeidsmarkt. Tot slot onderstreept de Inspectie JenV dat personeel bewust moet handelen — weten welke informatie nodig is, instructies kennen en kennis op peil houden — omdat veiligheid en zorg in deze sector nauw met elkaar verweven zijn.